Dodjeljivanje ventilatora tokom CoviD-19: Šta je ‘fer’?
Teško je zamisliti temu osjetljivije i situaciju teže, nego što odlučuje ko će živjeti i umrijeti u vrijeme pandemije. Ipak, ovo je stvarnost izbijanja Covid-19 i nedostatak resursa koji je uzrokovao.
Svi podaci i statistika temelje se na javno dostupnim podacima u trenutku objave. Neke informacije mogu biti zastarjele. Posjetite naš Coronavirus Hub za najnovije informacije o Pandemiju Covid-19.
posebno, nedovoljan broj ventilatora vrlo je brzo došao na svjetsku pažnju, kao što su istaknuli ljekari i menadžeri bolničkih menadžera iz cijelog svijeta, uključujući Italiju, Indiju i Sjedinjene Države.
Zbog nedostatka resursa kritične njege, zdravstvenih radnika, pacijenata i porodica širom svijeta moraju živjeti sa posljedicama povlačenja životnog potpore od jedne osobe u korist drugog.
Takve odluke su toliko prepune, i etički i etički, da se fraza “fer raspodjela” ventilatora može činiti neprikladnim. Te odluke nikada ne mogu zaista biti “fer”.
Međutim, korektno je ono što radnici za frontne bolnice moraju težiti u takvim okolnostima. Ova posebna značajka gleda neke poteškoće koje predstavljaju takve odluke i kriterije koji su uključeni u izradu njih, kako su ih objasnili i preporučili ljekari i bioetičari.
Za više savjeta o prevenciji i liječenju na Covid-19 posjetite našu Coronavirus Hub.
Manjak ventilator
Iako je vrlo teška stvar za izračunavanje, podaci i analitiku kompanija Globaldata procijenjen 23. marta 2020. godine da bi bilo potrebno oko 880.000 ventilatora da bi se oko 880.000 ventilatora trebalo da se bori na globalnoj razini izbijanje Covid-19.
Prema istom izvještaju, SAD je imalo nedostatak 75.000 ventilatora, dok je Francuska, Njemačka, Italija, Španija i Velika Britanija zajedno nedostajala 74.000 ventilatora.
Medicine kritične njege nedavno je istaknuto da su izračuni ove vrste “bruto procjene”, jer ih ima mnogo nepoznanica koje ih temelje, od kojih je jedan, jedan od pejsinga pandemije. Naš uspjeh u “spljoštili krivulju” utjecat će na opseg zahtjeva za ventilatore u bilo kojem trenutku. Manjak ventilatora
“Ključna su stvarnost jer se izbijanje Covid-19 i dalje pogoršava globalno. Svi proizvođači ventilatora imaju punu narudžbu i drže se malo na skladištu – primaju naloge ne samo od redovnih kupaca kao što su bolnice, već i direktno iz vlada. ”
– Tina Deng, analitičar medicinskih proizvoda na Globaldata
ko bi trebao donijeti odluku?
U kontekstu ove oskudice, postoji mnogo zabrinutosti. Ni najmanje od svega je činjenica da su neki ljudi, koji možda nisu umrli imali dovoljno ventilatora, sada mogu propasti kao rezultat ove nedostatke resursa.
Jedna od ostalih glavnih briga je teret kliničara izbora koji dobija ventilator. Psihološka nevolja od takve odluke teško je precijeniti.
Dr. Robert Truog – direktor Centra za bioetiku na Harvard Medicinskoj školi u Bostonu, i kolege razmišljaju o tome da su se u toku manje od 50 godina, lekari tvrdili da se nekome odveli sa ventilatora bio je čin ubijanja i da je to bio i nezakonit i neetičan.
Danas je povlačenje iz ventilatora najčešći neposredni uzrok smrti u jedinici intenzivne njege (ICU), a mnogi to vide kao etički čin i zakonsku obavezu.
Što čini krizu CoviD-19 vrlo različita za ta ista ljekara je da se dva načina opravdanja takvih odluka više ne primjenjuju. Zaista, “ne vrši se na zahtjev pacijenta ili surogata, niti se može tvrditi da je liječenje uzaludno.”
Da bismo ublažili cestarinu da takve odluke mogu preuzeti mentalno zdravlje osobe, dr. Truog i kolege preporučuju da “Triaget Odbor” ne bi trebalo donijeti ove odluke – a ne polje.
“[s] https://harmoniqhealth.com/ba/purodone/ UCH Odbor treba sastaviti od volontera koji su poštivani kliničari i lideri među svojim vršnjacima i medicinskom zajednicom”, pišu autore, dodajući da bi takav odbor mogao pomoći “pufer” policajcima ” od potencijalne štete svom mentalnom zdravlju.
Ovakav odbor također bi pomogao zdravstvenim radnicima poput ljekara i medicinskih sestara i dalje održavaju svoje uloge kao “fiducijarni zagovornici” i žalbe na odluku Odbora po potrebi.
Također, imajući namjenski odbor, omogućio bi oni u njemu da stalno prilagođavaju svoje kriterije za obroke prema promjenjivoj situaciji – na primjer, treba li više ili manje ventilatora postati na raspolaganju – i omogućiti im da razmotre svaku pojedinačnu situaciju slučaja do slučaja.
“[w] bolnicu je stavljena u neizbježnu, ali tragičnu ulogu donošenja odluka koje mogu naštetiti nekim pacijentima, korištenje komiteta uklanja težinu ovih izbora od bilo kojeg pojedinca, širenje tereta, širenje tereta Među svim članovima Odbora čija je šira odgovornost da se uštede najvise života. ”
– Dr. Robert Truog, i dr.
Dr. Truog i kolege preporučuju da trijažni odbor također treba preuzeti zadatak tačno i osjetljivo komunicirati njihove odluke porodicama pacijenata. To bi pomoglo u sprečavanju nesporazuma i netočnosti.
Konačno, sugeriraju da se zdravstveni radnici koji brinu o pacijentima u pitanju “ne bi trebali biti potrebni za obavljanje procesa povlačenja mehaničke ventilacije; Treba im ga podržati tim koji je voljan služiti u ovoj ulozi i to ima vještine i stručnost u palijativnoj njezi i emocionalnoj podršci pacijenata i porodica. ”
Iako bi triagetski odbor pomogao ublažavanju tereta za kliničare, ostaje pitanje: Koje su etičke vrijednosti koje će takav odbor trebati bazirati na njihove odluke?
Trenutni kriterijumi Thise
U stanju New Yorka, takav odbor je već na snazi. “Trip oficir ili odbor za triagete koji su sačinjeni od ljudi koji nemaju kliničke odgovornosti za brigu o pacijentu” odgovoran je za obroke ventilatora, pišu dr. Truog i kolege.
Kriteriji za racionalizaciju u stanju New Yorka imaju za cilj “spasiti najviše života” prioriteta “pacijentima za koje bi ventilatorska terapija najvjerovatnije spasila.”
Takvi kriteriji znače da će oba pacijenta najvjerovatnije umrijeti bez medicinske intervencije i pacijenata najmanje vjerovatno da će umrijeti s medicinskom intervencijom imati najograničniji pristup ventilatorima.
Nasuprot tome, “pacijenti koji će najvjerovatnije preživjeti bez ventilatora, zajedno sa pacijentima koji će najvjerovatnije preživjeti sa terapijom ventilatorom” najvjerovatnije su za primanje.
Odbor ili službenik nemaju direktan kontakt sa pacijentom, samo procjenjuju podatke pri ruci.
Thige se pojavljuje u tri koraka:
- prvo, odbor ili službenik će isključiti pacijente koji doživljavaju određene ishode, poput procesa raspodjele.
- Onda će procijeniti rizik smrtnosti koristeći ocjenu sekvencijalnog ocjenjivanja organa da bi se utvrdilo ko bi prvo trebao dobiti ventilator.
- Tada će i dalje ponavljati ove procjene s vremenom “, takav da se pacijenti čije stanje ne poboljšavaju uklanjaju se iz ventilatora kako bi ga omogućio drugi pacijent.”
etičke vrijednosti i preporuke
u papiru pod nazivom, “pravedna raspodjela oskudnih medicinskih resursa u vrijeme Covid-19”, dr. Ezekiel J. Emanuel – Bioetičar, onkolog i profesor zdravstvene ustanove na Univerzitetu u Pensilvaniji u Filadelfiji – i njegove kolege pregledavaju etičke vrijednosti koje stoje iza raspodjele ventilatora u uvjetima oskudnice.
Na osnovu postojećih istraživanja, kao i vlastiti, dr. Emanuel i kolege zaključuju da postoje četiri temeljne vrijednosti koje moraju obavijestiti dodjelu zdravstvenih resursa. Ovo su:
- maksimiziranje prednosti proizvedenih oskudnim resursima
- Tretiranje ljudi jednako
- Promocija i nagrađivanje instrumentalne vrijednosti
- Prioritet na najgore
Autori oprezni, međutim, način na koji ljudi razumiju i implementiraju ove četiri vrijednosti otvorene za tumačenje.
Na primjer, maksimiziranje prednosti “može se shvatiti kao spremanje najviše pojedinačnih života ili kako uštede većine života dajući prednost pacijentima koji će preživjeti najduži nakon tretmana.”
“Instrumentalna vrijednost” može značiti spremanje onih koji mogu spasiti druge, ili nagrađivati “one koji su spasili druge u prošlosti”.
Takođe, “Prioritet za najgore može biti shvaćeno kao da daje prednost ni na najslabljim ili mlađim ljudima koji će živeti najkraći živote ako umre neobrađeni.”
Korištenje ove četiri generičke etičke vrijednosti kao smjernice, dr. Emanuel i tim osmislili su šest preporuka sa specifičnom primjenom na Pandemiju Covid-19.
Ove preporuke su sljedeće:
- “maksimizirati prednosti”.
- “prioritet zdravstvenih radnika.”
- “ne raspoređujte na prvom dolasku, prvo-služi.”
- “biti odgovoran na dokaze.”
- “prepoznati sudjelovanje u istraživanju.”
- “Primijenite iste principe na sve CoviD-19 i Non-Covid-19 pacijenata.”
Prva preporuka uključuje činjenicu da su “ljudi koji su bolesni, ali mogu se oporaviti ako se liječe prioritet nad onima koji se mogu oporaviti čak i ako se liječe.”
Takođe, “[b] ecauua mlad, teško bolesni pacijenti često će sastojati mnogo onih koji su bolesni, ali mogli bi se oporaviti s liječenjem”, mogla bi i prioritizirati one koji su “najgori” u Osjećaj da bi bili u opasnosti da umre, a da ne žive “puni život”.
Autori također podržavaju povlačenje ventilatora od nekoga da ga daju nekom drugom u potrebi kao etička stvar. Dr Emanuel i tim također preporučuju “da pacijenti trebaju biti svjesni ove mogućnosti pri ulasku.”
Autori također spominju da raspodjeli kreveti i ventilatori prema ovoj vrijednosti maksimiziranja pogodnosti u prvom redu mogu smanjiti potrebu za povlačenjem ventilatora.
Prema drugoj preporuci, resursi kritične njege “bi trebali prvi ići na frontline zdravstvene radnike”, ne zato što su nekako vrijedni prijemnog liječenja, ali zato što su “ključne za” odgovor na pandemijski odgovor “.
“Ako su fizičari i medicinske sestre nesposobni, svi pacijenti – ne samo oni sa HID-19 – pretrpjet će veću smrtnost i godine izgubljenog života […]. Prioritet za kritične radnike ne smiju se zloupotrebiti prioritetom bogatijim ili poznatim osobama ili politički moćnim gore navedenim prvim odgovorima i medicinskim osobljem – kao što se već dogodilo za testiranje. ”
– Dr. Ezekiel J. Emanuel, i dr. Zašto bi prioritetnost pacijenta trebalo varirati
treća preporuka kaže da pacijenti sa sličnim ishodima i koji podjednako mogu preživjeti kao rezultat prijema koji se ne bi trebali primiti na prvom mjestu -Dođite, na primjer, prvo-služio – kao što je slučaj sa transplantacijama bubrega. Umjesto toga, zdravstveni radnici trebaju bazirati raspodjelu na randomizirani proces na lutriju.
Prvi servirani pristup nepravedno bi koristili one koji žive bliže zdravstvene ustanove, a autori se tvrde, a nedostaju onima koji se razbole kasnije u pandemiju – možda zbog njihovog “stroge pridržavanja preporučenih mjera javnog zdravlja”.
Autori napominju da bi prioritetnost trebala varirati u skladu s intervencijom i naučnim smjernicama. Dakle, iako ne mogu dobiti prioritetni pristup ventilatorima, stariji odrasli bi trebali dobiti prioritetni pristup vakcinima nakon zdravstvenih radnika i prvih odgovornika.
Slično tome, raspodjela antivirusnih i eksperimentalnih tretmana “može proizvesti najviše koristi ako se preferirano dodijeli pacijentima koji bi se loše plasirali na ventilaciju”, ovisno o naučnim dokazima.
Prepoznavanje sudjelovanja u istraživanju znači da bi oni koji sudjeluju u istraživanju za dokazivanje sigurnosti i efikasnosti vakcina i terapije trebaju primiti neki prioritet za ISID-19 intervencije “, dodajte istraživače. Međutim, osoblje bi to samo pozvalo samo ako postoje pacijenti sa vrlo sličnim izgledima.
Konačno, primjenjujući iste principe oskudice na sve CoviD-19 i “ne-trid-19” pacijente znači da, na primjer, “liječnik sa alergijom koji ulazi u anafilaktički šok i treba im uštedu životnih Podrška za intubaciju i ventilaciju trebaju primiti prioritet preko pacijenata sa Covid-19 koji nisu frontline zdravstveni radnici. ”
Excluding pacijenti ‘etički manjkavi’
na članu gledišta koji se pojavljuje u časopisu, bioetičar i intenzivist dr. Douglas B. White – direktor programa o etici i odlučivanju U kritičnoj bolesti na Univerzitetu u Pittsburghu, PA – objašnjava neke etičke zabrinutosti koje ima sa postojećim smjernicama za dodjelu ventilatora.
Za jednu stvar, kaže, preporuke u nekim državama da isključe određene kategorije pacijenata od primanja ICU-a su etički mane.
“Kategorički isključujući pacijente učinit će mnogo osjećaja da njihovi životi nisu” vrijedni uštede “, što može dovesti do percepcije diskriminacije.”
Autori objašnjavaju da isključujući neke ljude, poput bolesnika sa “srčanim zatajenjem”, teške hronične plućne bolesti, bubrežnom bolešću, i teška kognitivna oštećenja […] krši princip pravde jer Primjenjuje dodatne kriterije raspodjele nekim pacijentima, ali ne i drugima. ”
u ovom izloženom okviru, kažu kriterijumi za isključenje – odnosno dugoročne prognoze i funkcionalnog statusa – selektivno se primjenjuju na samo neke vrste pacijenata, a ne za sve pacijente koji se razmatraju Kritična nega. ”
Autori predlažu okvir raspodjele na kojem su svi pacijenti koji ispunjavaju uobičajene medicinske oznake za ICU krevete i ventilatore ispunjavaju uvjete i dodjeljuju se prioritetnim ocjenom koristeći razmjeru od 1 do 8. ” The bases for the score would be:
- “(1) patients’ likelihood of surviving to hospital discharge, assessed with an objective measure of acute illness severity”
- “(2) vjerojatnost pacijenata za postizanje dugoročnog preživljavanja na temelju prisutnosti ili odsutnosti komorbidnih uvjeta koji utječu na opstanak”
oni koji imaju integriranje više kriterija u a Jedinstveni rezultat je poželjniji sustav jer “nijedan pojedinačni kriterij ne snima sve moralno relevantne vrijednosti.”
U intervjuu za Jama mrežu, dr. White objašnjava sistem rezultata, rekavši:
“Šta je važno u ovom okviru i ovoj pacijentu koji bi obično bio podoban Za intenzivnu njegu se razmatra i daje se dodjela ocjena. Niko nije isključen. […] Umjesto toga, poslali bismo se s intenzivnom negom što više pacijenata koliko smo mogli u smislu raspoloživih resursa. […] Odredba intenzivne njege je vođena resursima, a ne isključenje. ”
Višestruke za povlačenje ventilatora
U svom papiru, dr. Bijela i kolega dr. Bernard lovo oprezni da je potrebno više smjernica za povlačenje ventilatora od jedne osobe da bi ga povukla u drugu .
Prvo, “Kada se razgovara o upotrebi mehaničke ventilacije sa pacijentima i porodicama, upotreba ventilatora treba da se predstavi kao vremenski ograničen terapijski suđenje, a ne neograničeno obećanje”, a ne neograničeno obećanje “, preporučuje autore.
Drugo, kliničari moraju biti sigurni da takvo suđenje nije previše kratko, sprječavajući situaciju u kojoj bi pacijenti preživjeli da je njihova životna podrška u “brzom biciklizmu” povlačenju ventilatora.
Treće, autori su također preporučili da “ekipa trijaž ili tim, a ne liječnik, ne bi trebalo donijeti odluke o dodjeli i prekida ventilatora.”
shema koja dr. Bijeli i LO predlažu mogu umanjiti neke od zabrinutosti koje su izražene osobe s invaliditetom i onima koji zalažu da kliničari ne bi trebali napustiti princip nediskriminacije tokom pandemije.
Iako su stručne uvid uE ponuditi neke vrijedne etičke smjernice, raznolikost mišljenja također ilustrira koliko je teško riješiti stvar koja je uistinu života ili smrti.
Postoje različiti načini uspostavljanja onoga što je etičko, ali možda ćemo i dalje biti dug put od znanja šta je “fer”. Ključno, imamo vrlo malo vremena da to shvatimo.
Za ažuriranja uživo na najnovijim razvojem u vezi s romanom koronavirusom i Covidom-19, kliknite ovdje.
- Javno zdravlje
- gripa / hladno / SARS
- Zarazne bolesti / bakterije / viruse